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Les troubles obsessionnels compulsifs (TOC) et le cannabis médical
Les troubles obsessionnels compulsifs (TOC) sont le principal exemple d'un ensemble de pathologies connues sous le nom de troubles obsessionnels compulsifs et apparentés, un groupe de pathologies qui partagent certaines caractéristiques communes telles qu'une préoccupation obsessionnelle et des comportements répétitifs. Ce groupe comprend le trouble obsessionnel-compulsif, la dysmorphie corporelle et la trichotillomanie (trouble de l'arrachage des cheveux), ainsi que le trouble de la thésaurisation et le trouble de l'excoriation (piquage de la peau).
En raison de sa prévalence, estimée entre 1 et 3 % de la population mondiale, le trouble obsessionnel-compulsif est un trouble mental important, dont les principales caractéristiques sont la présence d'obsessions et/ou de compulsions,
Les patients souffrant de TOC présentent certaines obsessions communes, telles que des préoccupations liées à la contamination et au lavage ou au nettoyage, des pensées persistantes liées au mal que l'on se fait ou que l'on fait aux autres (scènes violentes ; envie de poignarder quelqu'un) et des rituels mentaux, et des préoccupations liées à la symétrie et à l'ordre ou au comptage ; ces pensées répétitives perturbent gravement la vie et le bien-être d'une personne. Pour tenter d'ignorer ou de supprimer ces obsessions, le patient les remplace par d'autres pensées ou actions. Il s'engage ainsi dans des comportements répétitifs ou des exercices mentaux qui obéissent à des règles strictes et sont censés réduire la détresse ou l'anxiété. D'autres symptômes moins courants peuvent également être présents, tels que la scrupulosité, la jalousie obsessionnelle et les obsessions musicales.
Pour poser un diagnostic de TOC, il faut généralement que ces obsessions se manifestent pendant plus d'une heure par jour, qu'elles soient persistantes et qu'elles ne soient pas déclenchées par un événement spécifique. Bien que les craintes de contamination soient bien connues, les obsessions des TOC peuvent varier considérablement. De nombreuses personnes peuvent ne pas reconnaître leurs pensées comme des TOC, et il est courant d'avoir plusieurs obsessions et compulsions simultanément.
Les TOC peuvent apparaître pendant l'enfance (vers l'âge de 10 ans) ou l'adolescence/le jeune âge adulte (vers l'âge de 21 ans). Ils sont plus fréquents chez les garçons que chez les filles pendant l'enfance, mais le rapport entre les sexes s'équilibre par la suite. On pense que les TOC ont une composante génétique, le risque d'en hériter étant plus élevé si un parent proche en est atteint, en particulier dans les cas d'apparition dans l'enfance, mais les mécanismes sont encore mal compris et les études sont contradictoires. En outre, un large éventail de facteurs environnementaux, y compris des événements périnataux défavorables tels que des complications à la naissance et des événements stressants ou traumatisants, ont été identifiés comme des facteurs de risque potentiels pour les TOC, mais des travaux supplémentaires sont nécessaires pour évaluer la relation entre l'environnement et les TOC.
Les recherches utilisant des techniques d'imagerie pour étudier les substrats neuronaux des TOC ont apporté des preuves solides concernant les régions du cerveau impliquées dans la pathophysiologie des TOC, le modèle dominant proposant que les symptômes obsessionnels compulsifs soient associés à un dysfonctionnement du circuit cortico-striato-thalamo-cortical. Ce circuit est une boucle impliquant le cortex frontal, les ganglions de la base (y compris le noyau caudé) et le thalamus. Selon ce modèle, un déséquilibre dans cette boucle entraîne une suractivité dans les voies reliant le cortex orbitofrontal aux régions sous-corticales. En conséquence, les personnes souffrant de TOC peuvent devenir excessivement attentives aux menaces et se livrer à des compulsions pour gérer l'anxiété qui en résulte.
Troubles obsessionnels compulsifs (TOC) et cannabis
En raison de l'apparition précoce des TOC, la vie des patients est marquée par un plus grand nombre d'années d'invalidité que les patients atteints de sclérose en plaques ou de maladie de Parkinson. En outre, étant donné que les symptômes s'expriment de l'intérieur plutôt que de l'extérieur, la maladie est souvent méconnue ou mal reconnue, même dans le cadre des soins médicaux. De nombreux patients s'auto-stigmatisent parce qu'ils sont parfaitement conscients que leurs symptômes compulsifs sont excessifs et qu'ils souhaiteraient les contrôler davantage, de sorte qu'ils portent seuls le fardeau de la maladie.
Les traitements actuels associent des médicaments, en particulier des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), et une thérapie cognitivo-comportementale (TCC) pour le traitement des TOC. Cette approche a permis d'améliorer de manière significative les symptômes chez la majorité des patients. Les ISRS agissent en augmentant les niveaux de sérotonine, une substance chimique du cerveau impliquée dans la régulation de l'humeur. La TCC aide les patients à identifier et à remettre en question les schémas de pensée négatifs qui alimentent les obsessions et les compulsions.
Options et limites des médicaments :
ISRS : Ces médicaments constituent généralement le traitement de première intention des TOC et donnent de bons résultats à long terme. Les exemples incluent la fluoxétine (Prozac), l'escitalopram (Lexapro), la sertraline (Zoloft) et la paroxétine (Paxil). Les ISRS peuvent mettre plus de temps à produire des effets bénéfiques sur le TOC que sur la dépression ou les troubles anxieux, mais une amélioration significative peut survenir en l'espace de deux semaines. Le traitement dure généralement au moins 12 mois et des doses plus élevées peuvent être nécessaires pour obtenir une réponse optimale. Certaines études suggèrent un lien entre des symptômes spécifiques du trouble obsessionnel-compulsif et la réponse aux ISRS. Par exemple, un comportement de thésaurisation ou une dépression grave associée à un trouble obsessionnel-compulsif peut indiquer une réponse limitée aux ISRS.
- La clomipramine : Cet antidépresseur tricyclique a un effet similaire à celui des ISRS sur les niveaux de sérotonine et peut être efficace contre les TOC. Cependant, il peut avoir plus d'effets secondaires que les ISRS.
- Les ISRSN : Ces médicaments combinent les effets des ISRS avec l'inhibition de la recapture de la noradrénaline. La venlafaxine (Effexor) est un exemple d'ISRSN qui a montré une certaine efficacité dans le traitement des TOC, en particulier dans les cas résistants au traitement.
Bien qu'efficace, aucun médicament ne convient à toutes les personnes souffrant de TOC, et il faut parfois procéder par essais et erreurs pour trouver l'option la plus efficace avec le moins d'effets secondaires possible. En outre, les médicaments seuls n'éliminent pas complètement les symptômes, et certaines personnes peuvent connaître une rechute après l'arrêt du traitement. En outre, les patients qui ne répondent pas aux ISRS se voient prescrire des antipsychotiques, ce qui présente certains inconvénients car les antipsychotiques peuvent être efficaces dans certains cas, mais pas dans tous, et ils s'accompagnent d'une série d'effets secondaires potentiels, notamment une prise de poids, des problèmes métaboliques, des troubles du mouvement et même une maladie rare mais potentiellement mortelle appelée syndrome malin des neuroleptiques.
Les limites des traitements disponibles dressent un tableau clair : il existe un besoin désespéré de nouvelles approches thérapeutiques plus efficaces pour les TOC. L'une des cibles potentielles est le système endocannabinoïde (SEC). Des études récentes chez l'homme et chez l'animal ont montré que le système endocannabinoïde joue un rôle essentiel dans l'anxiété, le stress, la peur et les comportements répétitifs/habituels.
Le SCE est présent dans l'ensemble des systèmes nerveux central et périphérique (SNC/SFP). Sa principale fonction est de maintenir l'homéostasie, mais il a également été impliqué dans l'équilibre calorique et énergétique, la fonction immunitaire, la neurogenèse, la douleur, l'éveil, le sommeil, la réactivité au stress et le traitement de la récompense. L'activité du système endocannabinoïde dans le SNC empêche le développement d'une activation neuronale excessive. Le système endocannabinoïde comprend les éléments suivants :
Les endocannabinoïdes (eCBs) :
Ce sont les messagers endogènes (produits naturellement par l'organisme) du système ECS. Ils agissent comme des signaux chimiques en se liant aux récepteurs cannabinoïdes. Deux principaux eCB ont été identifiés : l'anandamide (AEA) et le 2-arachidonoylglycérol (2-AG). Ces eCBs sont impliqués dans la régulation de divers processus physiologiques, notamment la perception de la douleur, l'humeur, la mémoire et l'appétit.
Récepteurs cannabinoïdes :
Il s'agit de structures protéiques situées à la surface des cellules, particulièrement abondantes dans le cerveau et le système nerveux central. Les deux principaux récepteurs sont le CB1R, que l'on trouve principalement dans le système nerveux central, et le CB2R, plus répandu dans le système nerveux périphérique et les cellules immunitaires. Lorsque les eCB ou d'autres molécules cannabinoïdes se lient à ces récepteurs, ils déclenchent une cascade de réponses cellulaires.
Enzymes :
Ces catalyseurs biologiques jouent un rôle crucial dans le maintien de l'équilibre du système nerveux central. L'acide gras amide hydrolase (FAAH) et la monoacylglycérol lipase (MAGL) sont deux enzymes clés responsables de la dégradation des eCB après qu'ils aient exercé leurs effets. Cela garantit que le signal eCB ne persiste pas indéfiniment et permet un contrôle précis de l'activité du système.
Les endocannabinoïdes (eCB) sont des neurotransmetteurs inhabituels car ils ne sont synthétisés qu'en cas de besoin, au lieu d'être produits et stockés en continu dans les vésicules synaptiques. Les eCB sont synthétisés à partir des lipides de la membrane cellulaire en réponse à la stimulation du neurone postsynaptique, puis libérés dans l'espace extracellulaire.
Comme le préfixe "endo" implique que ces molécules sont produites naturellement par l'organisme, il est raisonnable d'en déduire l'existence de composés similaires provenant d'autres organismes. La plante Cannabis sativa produit plus de 108 phytocannabinoïdes, dont le Δ9-Tetrahidrocanabinol (THC) et le cannabidiol (CBD), qui ont été isolés en laboratoire et d'autres entièrement synthétisés pour produire des composés purifiés ou des mélanges qui peuvent être utilisés pour le traitement de plusieurs affections.
Cannabinoïdes exogènes actuellement disponibles
| Agent | Classe | Statut juridique aux États-Unis | Méthode de livraison | Utilisation approuvée |
|---|---|---|---|---|
| THC | Phytocannabinoïdes | Identique au cannabis (annexe I) | Fumé/vaporisé, spray oromucosal, gélules | Aucun |
| CBD | Phytocannabinoïdes | Identique au cannabis (tableau I) sauf sous forme de gélules (tableau V) | Fumé/vaporisé, spray oromucosal (non approuvé), gélules | Épilepsie pédiatrique |
| Nabiximol | Phytocannabinoïdes (THC et CBD) | Non approuvé | Spray oromuqueux | Non approuvé (approuvé au Canada et dans certaines parties de l'Europe) |
| Dronabinol | Phytocannabinoïdes | Approuvé par la FDA | Gélules, liquide oral | Nausées/vomissements associés au cancer |
| Nabilone | Cannabinoïde synthétique | Approuvé par la FDA | Capsules | Nausées/vomissements associés au VIH/SIDA et au cancer |
Des études précliniques (principalement chez les rongeurs) suggèrent que la signalisation cannabinoïde peut avoir un impact sur les fonctions neurocognitives liées aux TOC, notamment la peur et l'équilibre entre les stratégies d'action dirigées vers un but et les stratégies d'action habituelles. En outre, les cannabinoïdes peuvent améliorer les symptômes dans des modèles animaux d'anxiété et de comportement compulsif. Enfin, des études préliminaires sur les cannabinoïdes chez des patients souffrant de TOC et de troubles apparentés (anxiété, tics) suggèrent l'utilité clinique potentielle des agents cannabinoïdes.
Résumé des résultats des études animales sur les cannabinoïdes et les modèles de TOC
| Description du modèle | Composés utilisés | Résultats |
|---|---|---|
| Marble Burying Test (comportement compulsif) | Agonistes CB1R, inhibiteur du métabolisme de l'AEA | Réduction du nombre de billes enterrées (effet anticompulsif) à faibles doses, des doses élevées peuvent augmenter l'enfouissement (effet biphasique). |
| Test d'enfouissement de marbre | AEA | Réduction de l'enfouissement à faibles doses, augmentation de l'enfouissement à fortes doses (effet biphasique) médiée par l'activation de TRPV1 à fortes doses. |
| Test d'enfouissement de marbre | CBD | Réduction du nombre de billes enterrées (effet anticompulsif) par l'activation des CB1R et non des récepteurs 5HT. L'effet persiste pendant 7 jours. |
| Test d'enfouissement de marbre | Inhibiteur de la FAAH, AEA, inhibiteur de la recapture de l'AEA | Effet biphasique sur l'enfouissement (diminution à faibles doses, augmentation à fortes doses). Potentialisation de l'effet des doses sous-effectives de fluoxétine. Bloqué par un antagoniste CB1R. |
| Conditionnement par la peur (extinction altérée dans les TOC) | Agonistes CB1R (faible dose) | Réduction de la réactivité à la peur conditionnée (renforcement de l'extinction). |
| Conditionnement par la peur (extinction altérée dans les TOC) | Souris knock-out CB1R | Altération de l'extinction des souvenirs de peur. |
Notes :
Les troubles de l'extinction se réfèrent à la difficulté d'oublier ou d'affaiblir une association apprise entre un stimulus et un résultat négatif.
AEA = Anandamide ; CB1R = Récepteur cannabinoïde de type 1 ; FAAH = Acide gras amide hydrolase
TRPV1 = canal de cation à potentiel récepteur transitoire de la sous-famille V, membre 1
Les cannabinoïdes pour l'anxiété, les comportements répétitifs et les TOC : Résumé des études humaines
| Zone d'étude | Substance utilisée | Quantité et livraison | Résultats | Problèmes et lacunes | Description de la substance |
|---|---|---|---|---|---|
| Anxiété et peur (témoins sains) | CBD, Dronabinol | N/A (étude d'imagerie) | Réduction de la réponse de l'amygdale aux stimuli de peur, facilitation de l'extinction de la peur. Augmentation de l'activité du vmPFC avec le dronabinol. | N/A | - CBD : Agit sur différents récepteurs, peut augmenter les niveaux d'AEA. Non psychoactif, il peut contrecarrer les effets du THC. - Dronabinol : THC synthétique. |
| Anxiété et peur (adultes en bonne santé) | CBD | N/A (en laboratoire) | Réduction de l'anxiété induite par l'expérience, amélioration de l'extinction de la mémoire de la peur. | Limité à l'environnement du laboratoire, il peut ne pas s'appliquer à l'anxiété dans le monde réel. | Même chose que ci-dessus pour le CBD. |
| SSPT | Dronabinol, Nabilone | N/A | Réduction des symptômes, y compris la réaction de peur. Le nabilone peut améliorer les cauchemars et l'insomnie. | Résultats mitigés, d'autres études sont nécessaires. | - Dronabinol : THC synthétique. - Nabilone : Cannabinoïde synthétique dont les effets sont similaires à ceux du THC. |
| Anxiété (générale) | CBD | Divers | Résultats mitigés, peut réduire l'anxiété induite expérimentalement mais pas les niveaux de base. | Les études utilisent souvent des doses uniques, il faut donc des études plus solides avec des doses multiples. | Même chose que ci-dessus pour le CBD. |
| Comportements répétitifs (syndrome de Tourette) | Cannabis fumé, Dronabinol | N/A (cannabis fumé), Diverses doses (dronabinol) | Réduction des tics moteurs et des pulsions dans les rapports de cas et les enquêtes. Les essais sur le dronabinol se sont révélés prometteurs, mais ils ont été limités par la petite taille de l'échantillon et les taux élevés d'abandon. | Preuves limitées et non concluantes, nécessité d'études plus vastes. | - Cannabis fumé : Contient des quantités variables de THC, de CBD et d'autres cannabinoïdes. - Dronabinol : THC synthétique. |
| Comportements répétitifs (trichotillomanie) | Dronabinol | 10 mg, 3 fois par jour | Réduction des comportements d'arrachage de cheveux (essai ouvert, pas de contrôle par placebo). | Limitée par l'absence de contrôle par placebo, nécessité d'études contrôlées. | Même chose que pour le Dronabinol. |
| TOC (Rapports de cas) | Dronabinol | 10 mg, 3 fois par jour (cas 1), 10 mg, 2 fois par jour (cas 2), 20 mg par jour (cas 3) | Réduction des symptômes du trouble obsessionnel-compulsif dans les trois cas, en complément d'autres médicaments. | Limité à des rapports de cas, besoin d'études contrôlées. | Même chose que pour le Dronabinol. |
Essais cliniques
Titre : Effets de la marijuana sur les symptômes des TOC
Lien : https://clinicaltrials.gov/study/NCT03274440,Obsessive-Compulsive Désordre
Type : INTERVENTIONNEL
Références
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